2019年医疗卫生药学：利尿药在抗血性心力衰竭中的应用

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心功能不全与体内水钠潴留之间可形成恶性循环。当心脏前负荷过高而使心室舒张末期容量和压力过高时，可加重心功能不全。若此时应用利尿药促进体内潴留的水、钠排出，减少血容量和回心血量，减轻心脏前负荷，则有利于改善心脏功能，增加心排出量。

在心功能不全时血管壁Na+含量增高，通过钠钙交换升高血管平滑肌细胞内Ca2+水平，从而增加血管壁张力和对升压物质的反应性，即增加心脏后负荷。利尿剂可增加Na+的排出，降低血管壁中的Na+含量，减少Na+/Ca2+交换，降低血管张力和收缩性，因而减轻心脏后负荷，改善心脏泵血功能。

利尿药是治疗慢性心功能不全的常规辅助用药，主要用于轻度或中度心功能不全的患者，其适用于前负荷升高且易发生强心苷中毒的病例。在利尿药开始治疗后数天内就可降低颈脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体重，并改善心功能和运动耐量。心力衰竭干预试验均同时应用利尿药作为基础治疗。试图用ACEI替代利尿药的试验均导致肺和外周淤血。这些观察表明，对于有液体潴留的心力衰竭患者，利尿药是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心力衰竭标准治疗中必不可少的组成部分，但单用利尿药治疗并不能维持长期的临床稳定。轻度心功能不全，可单独使用噻嗪类利尿药;中度患者，可口服袢利尿药或与噻嗪类和留钾利尿药合用;重度心功能不全、慢性急性发作、急性肺水肿或全身水肿者，噻嗪类利尿药一般无效，应静脉注射呋塞米。

目前推荐的利尿药使用方法为小剂量给药，同时合用强心苷、ACEI/ARB及β受体阻断药。因为长期大剂量的使用可减少有效循环血容量，降低心排出量，加重心力衰竭。同时，反射性兴奋交感神经，降低肾血流量，减少组织器官灌注，加重肝肾功能障碍，恶化心力衰竭。长期大剂量应用利尿剂还可导致心律失常、糖代谢紊乱、高脂血症。临床上使用应当密切关注电解质指标，必要时纠正电解质平衡紊乱。

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